Bespreken van seksuele gezondheid

Artsen en verpleegkundigen hebben ieder een eigen rol

In het eerste deel van haar onderzoek heeft Suzanne onderzocht welke plaats seksualiteit heeft, en wie dat bespreekt. Door middel van een vragenlijst is dit inzichtelijk gemaakt. “Daarbij keken we onder meer op welke manier seksualiteit aan de orde komt, wat er in praktijk gebeurt, welke onderwerpen aan bod komen en wiens rol dit is”, zo licht De Munnik toe. Ze benadrukt dat het belangrijk was om dit zowel bij artsen als verpleegkundigen te onderzoeken omdat een patiënt met hiv bij beiden terecht komt. “Arts en verpleegkundige hebben echter beiden een andere rol en dat heeft effect op het gesprek in de spreekkamer. Wat duidelijk naar voren kwam, was dat beide disciplines de verantwoordelijkheid voelen om seksualiteit te bespreken”, aldus De Munnik. Artsen en verpleegkundigen verschilden vooral in hun communicatiebenadering. In tegenstelling tot verpleegkundigen, bespraken artsen niet altijd automatisch bepaalde aspecten met de patiënt. Wanneer ze dit wel deden, was het vaak vanuit een medisch perspectief. Verpleegkundigen kiezen hierbij eerder een psychosociale insteek.” Volgens Den Daas is een van de redenen voor dit verschil onder andere de beperkte tijd die een arts voor de patiënt heeft, waardoor ze minder rustig zitten en geen tijd hebben om het onderwerp in te leiden. “Daarbij is het ook zo dat we altijd wel zeggen dat in Nederland alles bespreekbaar is, maar in de praktijk is dat niet zo, zeker niet op dit gebied. Verpleegkundigen zijn in dat opzicht voor patiënten laagdrempeliger dan artsen en dat heeft zeker invloed.”

Hoe bespreken hiv-verpleegkundigen seksualiteit in de praktijk?

In het eerste deel van haar onderzoek heeft De Munnik onderzocht welke plaats seksualiteit heeft en wie dat bespreekt. Om goed te kunnen onderzoeken hoe verpleegkundigen seksuele gezondheid bespreken met MSMs zijn focusgroepen opgesteld waaraan 6-8 mensen met hiv en verpleegkundigen deelnamen. In totaal zijn er 3 focusgroepen gehouden. “Daarbij werd een interviewleidraad gebruikt gebaseerd op gepland gedrag”, licht De Munnik toe. Zij legt ook uit waarom ze in haar onderzoek gefocust heeft op mannen die seks hebben met mannen (MSMs): “Bij mij in de praktijk is dat een grote groep en zij vertonen vaak hoog risico gedrag.” In de eerste focusgroep kwamen heel algemene onderwerpen naar voren, zoals ongemak en kennistekort. De thema’s die uit de eerste focusgroep naar voren kwamen hebben Vervoort en ik geanalyseerd om te kijken of dit herkenbaar was.” Vervoort voegt daaraan toe: “De vraag was welke factoren het gedrag beïnvloeden. Daarbij kwamen we op een aantal onderwerpen uit. Tussen elke focusgroep voerden we een analyse uit en die inzichten namen we vervolgens mee naar de volgende focusgroep. De informatie werd zo steeds diepgaander en we wilden op deze manier bevestigen of ontkrachten wat wij dachten dat er speelde.” Wat er voor De Munnik als barrière het meest uitsprong was de aanwezigheid van een derde persoon. “Dat kan een familielid of partner zijn, maar ook een tolk. Dat heeft echt invloed op het gesprek. Ook was verrassend dat men het lastig vond te prioriteren. In een hiv-gesprek van een half uur moet immers al heel veel de revue passeren.” Ongemak bleek toch ook een rol van betekenis te spelen. “We hebben een verpleegkundige letterlijk horen zeggen: ‘Wie ben ik om dit onderwerp aan te kaarten?’ Kortom, er blijken nogal wat obstakels te zijn bij het bespreken van seksueel risicogedrag in de spreekkamer. 

Barrières en facilitators

De focusgroepen die De Munnik en Vervoort leidden, gaven een heel algemeen beeld over welke barrières en  facilitators er zijn om het gesprek aan te gaan, en konden dus (nog) niet gegeneraliseerd worden. Dit exploratief  onderzoek wilde De Munnik dan ook in een grotere groep uitzetten. “De uitkomsten van de focusgroepen zijn meegenomen in een vragenlijst, met als doel te achterhalen hoe belangrijk de barrières en facilitators zijn, en hoe ze zich tot elkaar verhouden. Hierbij is gebruik gemaakt van de theorie van gepland gedrag. Bij het samenstellen van de vragenlijst konden sommige factoren zo worden overgenomen (omdat ze onderdeel zijn van gevalideerde vragenlijsten) maar andere – bijvoorbeeld discomfort – moesten wat meer worden verduidelijkt en uitgewerkt”, aldus Den Daas. “We probeerden de vragen zodanig te vertalen dat we konden zien of een verpleegkundige het heel makkelijk of juist lastig vond om erover te praten en of dat dan invloed op intenties en gedrag had. Zo blijkt dat verpleegkundigen die zeggen een hoge intentie te hebben om dit te bespreken ook zeggen dat ze het vaker in hun praktijk bespreken. Mensen die zich oncomfortabel voelen hebben een lagere intentie om het te bespreken.” De factoren die er volgens De Munnik het meeste uitspringen waren het prioriteren van de te bespreken onderwerpen tijdens het hiv-consult en het zich ongemakkelijk voelen bij het initiëren van gesprek.

Observaties via video

“Om een volgende stap te zetten hebben we in het vervolgonderzoek gekeken naar wat er echt in de praktijk gebeurt”, aldus De Munnik. “Van de standaard hiv-consulten zijn video-opnames gemaakt en we hebben specifiek gekeken naar of het wordt besproken, hoe lang en welke vragen werden gesteld.” Vervoort licht toe: “Hierbij is het model van King en Hoppe gebruikt om te zien welke communicatiestrategieën worden ingezet voor een goed en effectief gesprek. Er werd naar een aantal vaardigheden gekeken zoals het belang van het opbouwen van een goede relatie waarbij vaardigheden horen zoals iemand aankijken en uitnodigen vooral door te praten en letterlijk de houding/zit te spiegelen. We zagen dat er veel goed ging, maar dat er vaak toch geen oogcontact was omdat men tussendoor op de computer keek. Vooral als er over seksualiteit werd gesproken gebeurde dit.” “Van de 16 gesprekken werd in 12 seksualiteit ter sprake gebracht”, voegt De Munnik toe. “We zagen dat de communicatiestrategieën een gebied zijn waar nog wel vooruitgang kan worden geboekt.” Niet alleen bij gesprekken over seksualiteit maar ook bij andere zorggesprekken kunnen deze bevindingen worden toegepast, aldus Vervoort. “Vaak denken wij als zorgverleners dat we het gesprek goed doen, maar het kan vaak nog beter. Dat blijkt uit de literatuur ook, en juist bij seks, want dat blijkt een lastig bespreekbaar onderwerp.” 

Optimaliseren seksuele gezondheid door de hiv-verpleegkundige

Om de resultaten van het onderzoek richting de praktijk te brengen is als vijfde en laatste onderdeel van het onderzoek intervention mapping gebruikt. Den Daas legt dit uit: “We hebben goed in kaart gebracht waarom mensen wel of niet seksuele gezondheid bespreken. Met intervention mapping zet je bepaalde barrières uit of facilitators aan om gedrag te veranderen. Je verandert dus niet het gedrag zelf, maar de facilitators. Een voorbeeld: om het vertrouwen te hebben dat je dit kunt bespreken is voldoende kennis nodig. Als je het andere mensen ziet doen en als je het zelf vaker doet, dan groeit dit. Alle determinanten zijn uiteindelijk vertaald naar een training die voor het eerst is uitgezet en waarbij bekeken is of het werkt.” Met een pilot zijn ook de mensen in het veld erbij betrokken zoals hiv-behandelaren en -verpleegkundigen. De Munnik: “De pilot duurde 1,5 dag waarbij met name de verpleegkundigen aanwezig waren. Wij hebben experts uitgenodigd die de kennis over seksualiteit verhoogden. Er werden videobeelden bekeken hoe het er in de praktijk aan toe gaat en er werd ook geoefend. Juist het oefenen met eigen casus is heel nuttig en dat hebben we uitgebreid gedaan.”

Het gedrag van de deelnemers werd onderzocht door middel van een vragenlijst die ze voor de training kregen. “Dit was grotendeels dezelfde vragenlijst die men eerder had ingevuld”, vertelt Den Daas. “Na de tweede dag hebben we weer gemeten en op een later tijdstip nog eens. In het begin zagen we een afname van het zelfvertrouwen bij veel van de ‘knoppen’ die we aan en uit probeerden te zetten. De cursus liet mensen realiseren dat seksualiteit heel veelzijdig is. Na het oefenen was een duidelijke stijging van het zelfvertrouwen zichtbaar. Het gedrag in de praktijk, dus het bespreken in de spreekkamer, nam ook toe.”

Seksualiteit moet een normaal gespreksonderwerp zijn

In de ideale situatie moet het voor de patiënt en de zorgprofessional normaal zijn om seksualiteit te bespreken. “De volgende stap was dan ook de ontwikkeling van een training, en daar hebben we financiering voor gekregen. Voor dit jaar wordt een driedelige training opgezet die voor hiv-behandelaren en -verpleegkundigen interessant is, maar delen ervan ook zeker nuttig zijn voor huisartsen die mensen met hiv of seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) zien. De training bestaat uit een zesdelige podcast op seksenzorg.nl die per 1 maart live gaat. Seksualiteit en alles wat er bij hoort wordt daarop aangekaart. Binnenkort is er een geaccrediteerde webinar waarbij de theorie van de podcast in de praktijk wordt gebracht. Een maand later is er een vaardigheidsdag om de diverse praktische vaardigheden nog beter in de vingers te krijgen. Seksualiteit is heel belangrijk én een heel gewoon onderwerp, en zou alleen al daarom een module in de opleiding voor zorgprofessionals moeten zijn,” zo besluit De Munnik.